フラッシュバックジャパン取扱製品【流通代理店専用】エンドユーザー情報申請フォーム

■Web申請について
●弊社取扱製品の注文には、御社注文書と合わせ、ライセンスを手配するためのエンドユーザー情報が必要です。
ライセンス手配および納品に必要な情報の申請は、本Webフォームより承ります。
注文の際は、御社注文書送付と「同日」に本Web申請をお願い致します。
●納品方法、納期目安など、販売要項について以下確認願います。
■フラッシュバックジャパン取扱製品【注文要項】流通代理店様向け

※ユーザー登録における個人情報のお取り扱いについて：プライバシーポリシー（個人情報保護の方針について）

※本ページよりお知らせ頂く個人情報は、SSL暗号化通信により保護されています。

■フォーム入力時のご注意

※本申請は、御社担当者様にて入力ください。エンドユーザーや2次代理店へは非公開です。
※本Webフォームは、フラッシュバックジャパン社と直接取引のある代理店様専用です。
※2次代理店様より注文の際は、御社取引先担当者様に以下【エンドユーザーに確認頂く情報】を確認ください。

・数字、 英字、ハイフンは、全て半角英数字でご入力ください。
・半角カタカナ文字、特殊記号などは使用しないでください。

■エンドユーザーに確認頂く情報
※本Web申請に記載の【エンドユーザー情報】がライセンス所有者の情報になります。
【エンドユーザー情報】にはライセンス所有者の情報を記載ください。
・登録形態　法人登録 or 個人登録：
・法人名 (日本語)：
・法人名 (英語) (例：Flashback Japan Inc.)：
・担当者名 (日本語)：
・担当者名 (英語) (例：Yamamoto Taro)：
・郵便番号 (例：150-0011)：
・住所(日本語)：
・住所(英語) (例：1-13-12-2B Higashi Shibuya-ku Tokyo,150-0011)：
・E-mailアドレス：
・電話番号：
※エンドユーザー情報のご申請は、本Webフォームのみの受付です。
E-mailやテキスト、添付ファイル等での申請は承ることができません。